Doctora Jeannette Dabanch: "Nuestro Escenario es Devastador”

“Nos da miedo decir que el virus mata, que en la UCI la mitad de los pacientes van a morir y que de los pacientes que salen de allí, muchos quedan con secuelas, que no sabemos cuanto van a durar. No hemos sido capaces de convencer a la ciudadanía de todo esto porque no se lo hemos dicho claramente”, afirma la infectóloga y presidenta del Comité Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunización (CAVEI) Jeannette Dabanch Peña, que en medio de la preocupación que la invade en estos días conversó con Vocería Virtual para transparentar la gravedad de la situación ahora y en las próximas semanas en Chile.

- Con miles de casos activos, con variantes que sabemos que están en el país y que  son muchísimo más transmisibles, más severas y producen más mortalidad nuestro escenario es completamente devastador - afirma la doctora Dabanch, quien llama en esta entrevista a transparentar la situación de camas críticas en el país, a iniciar una vigilancia centinela de las variantes y a corregir medidas para poner freno a la movilidad y el contagio.

Al error de no comunicar la verdadera gravedad del virus a la población, lo que permitió su expansión, después se sumó el transmitir que quedaban camas críticas disponibles, sin aclarar que eso era posible gracias a ampliaciones que no pueden entregar la calidad de atención de una Unidad de Cuidados Intensivos, explicó.

- Con la ampliación de 4.000 o 3.000 camas UCI, se comienza a extender el manejo de los pacientes graves fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos. Pero  se trata las mismas camas de UCI que teníamos, a las que se adicionaron por fuera camas con ventiladores. Lo que no significa la misma calidad de atención. Eso todos lo tenemos claro y se ha dicho en todos los tonos: abrir camas reduce la calidad de la atención, porque no es lo mismo que la atienda yo para una operación, a que lo haga un cirujano.

- Digamos que se tienen todos los ventiladores del mundo - agrega - pero un ventilador necesita un intensivista, drogas vasoactivas, diálisis,  muchas veces se necesita circulación extracorpórea (ECMO), chequear la función renal. Se requiere un equipo de nutrición para alimentar a ese enfermo grave y ventilado, también a los kinesiólogos y de un sinnúmero de apoyos de laboratorio para ir viendo cada uno de los exámenes del paciente, que indican si es necesario cambiar el oxígeno o las drogas vasoactivas. Todo eso conlleva sostener, porque eso es lo que hacemos, sostener a un paciente en la UCI. No es solamente ponerle una máquina, eso es lo complejo.

Y recalca:

- Ud. puede tener pacientes ventilados en muchas partes fuera de la UCI. El punto es la calidad de la atención y quién vela por esos enfermos que están fuera de una unidad especialista con todo el apoyo que necesitamos para sostener esos pacientes.

Con el nivel de saturación actual, ingresar a una UCI real tampoco asegura la mejor calidad de atención, simplemente porque no hay tiempo suficiente, dice Dabanch.

- Hoy día aunque entremos a una UCI, la situación es que un paciente Covid-19, que está ventilado y pronado, requiere muchísima más atención, por lo tanto ese personal que tiene que atender a toda la unidad reduce la cantidad de tiempo por paciente. La sobrevida de estos pacientes es cercana al 40% y su evolución tarda de tres a cuatro semanas. Se trata a pacientes con alto riesgo de morir y entonces la saturación de una cama de cuidados intensivos significa más muertes finalmente.

- Tampoco estamos viendo lo que está pasando con las Urgencias que comenzaron a saturarse hace más o menos tres semanas atrás - advierte Dabanch- y en ellas los pacientes comenzaron a quedar, por usar una palabra, “varados” en hospitalizaciones de urgencia por falta de camas, incluso de camas en servicios básicos como son las de Medicina Interna. Entonces la situación es muy compleja.

- Todo esto se tiene que poner en conocimiento de la población - dice la presidenta del CAVEI-. No quiero que se continúe diciendo que hay más camas disponibles porque da la sensación de que es una alternativa. Es preferible ir diciendo todos los días que no sobran camas UCI, ya que eso significa que tenemos menos contagios, menos camas críticas ocupadas y menos muertes.

- Ante este nivel de saturación consultamos a la doctora Dabanch por una preocupación creciente: ¿cuántos chilenos están falleciendo fuera de los hospitales?

- No lo sabemos. En el informe de defunciones hace unas semanas atrás se reportaba cerca de 25% de fallecidos en el domicilio y hubo una discusión sobre si el dato estaba correctamente reportado o no. Pero independiente de eso, ya tener una cifra de fallecidos fuera del hospital, uno debería tener el dato comparador sobre cuántos pacientes fallecieron en su domicilio antes de la pandemia para hacer un análisis realmente serio. Pero al menos el reporte daba cuenta de un número no despreciable de personas que fallecen en su domicilio y hay que analizar de todas maneras cuál es la causa de ese informe.

Vigilancia Centinela

Como vimos en el reportaje Variantes: Pandemia sobre Pandemia, en Chile tenemos cuatro de cinco Variantes de Preocupación internacional, sólo la Sudáfrica no ha sido encontrada hasta ahora. La infectóloga Jeannette Dabanch coincide en que lo que tenemos ahora es una "pandemia dentro de otra pandemia". 

- La variante de Sudáfrica (B.1.351) reemplazó en semanas las tres cepas que estaban previamente circulando en ese país, con además una capacidad enorme de re-infectar a personas previamente contagiadas. Y además de evadir la respuesta inducida por la vacuna que estaban usando, principalmente AstraZeneca. La eficacia de la vacuna se redujo de forma significativa la cepa del Reino Unido. Allí la B.1.1.7 reemplazó aproximadamente en seis semanas a las variantes previas, con aumento de la mortalidad, que demostraron, de casi 3%.

- En la variante de Manaos - continúa - Brasil primero vio un aumento significativo de casos y luego que tiene mayor carga viral. Es mucho más transmisible, entre 1.4 y 2 veces más, y evade el sistema inmune, o sea puede producir nuevas infecciones en personas que ya habían enfermado y aumentó el porcentaje de hospitalizaciones. La mortalidad todavía está por confirmarse, pero pareciera que hay mayor mortalidad en esa segunda fase cuando detectaron la P1. 

- Además - advierte - hace unos días se reportó que habrían detectado una nueva variante que combina mutaciones de las variantes sudafricana y brasileña. No está comprobado aún, pero podría hacer aún más compleja la situación.

Eso es lo que está ocurriendo. Mientras nosotros tengamos tanta facilidad para que el virus se multiplique se dan mayores facilidades para que pueda generar variantes. 

- ¿Cómo definiría usted la vigilancia genómica que se ha hecho hasta el minuto en nuestro país?

- Lo que se ha hecho en Chile es lo que manda la Unidad de Epidemiología del Ministerio de Salud. Ha sido fundamentalmente una vigilancia en viajeros, es decir la detección ya en la puerta de entrada del país. Y no ha establecido una Vigilancia Centinela, que consiste en definir grupos o poblaciones que representen al resto del país. Por ejemplo en lugares donde hay aumento significativo de casos, de hospitalizaciones UCI o cambios en grupos de edad que están siendo afectados . En Chile no se ha establecido esta vigilancia, pese a que en el Instituto de Salud Pública existen las competencias.

En el ISP - explica - tenemos una Unidad de Virología pionera en la región de las Américas en la vigilancia de virus respiratorios. Es parte de la llamada Vigilancia del Virus de influenza y de otros Virus Respiratorios del FLUNET de la OMS. Esta unidad tiene la experiencia de identificar virus respiratorios y contribuir a su caracterización.

- ¿Con esta vigilancia centinela podríamos saber cuales variantes están prevaleciendo en Chile?

- Probablemente lo que se necesita es que, en conjunto con un grupo de clínicos de virólogos y  el ISP, la Unidad de Epidemiología del Ministerio de Salud pueda definir una vigilancia que tenga impacto. Por ejemplo, si se detecta una variante de preocupación, por que tiene una variación biológica que implica riesgo para la salud de las personas, tengo que tener definido qué acciones voy a tomar. Si voy a cerrar ese hospital, si dejo en cuarentena a esa unidad. Definir qué es lo que voy a hacer y cuáles son las conductas que vamos a tomar porque finalmente la vigilancia es para una acción. Es vigilar para actuar. Eso no se ha hecho y necesitamos tener todas estas definiciones tomadas y a la brevedad. Creo que es muy portante en Chile tener una Vigilancia Centinela definida y cuáles son las medidas que se van a tomar en cada caso.

- ¿Por qué no se está haciendo Vigilancia Centinela?

- No sé cuál es la razón por la que no se ha hecho. Las capacidades y experticia en el Instituto de salud pública están. Probablemente habría que inyectarle recursos.  Creo que lo que nos ha faltado en toda la epidemia es un trabajo multidisciplinario, que es lo que iba a hacer la Mesa de Brote, pero finalmente nunca se convocó.

- ¿Qué posibilidades reales hay de que la vacunación sea efectiva ante las variantes?

- Los datos más recientes y mejor documentados hasta ahora son de un estudio reciente publicado en The New England. Esto es noticia en desarrollo como se dice, pero la vacuna que hasta ahora podría tener el mejor rendimiento para las variantes inglesa, brasileña y  sudafricana pareciera ser la vacuna de Pfizer. 

La tabla del estudio comparativo de eficacia de las vacunas ante las nuevas variantes la insertamos al final de este artículo. Dabanch revisa los datos y describe: 

- Pfizer y Moderna disminuyen su eficacia para la variante brasileña y sudafricana y se comportan bien con la variante del Reino Unido. AstraZeneca en cambio reduce en forma significativa su eficacia.  De las vacunas Johnson & Johnson y Sputnik no hay datos disponibles y en el caso de Novavax disminuye la neutralización en 1,8 veces para la variante del Reino Unido.  Para CoronaVac no hay datos disponibles, ni en el ensayo de Brasil ni en el de Turquía. De Sinopharm el único dato es que ante la variante sudafricana disminuye 1,6 veces su eficacia. Así que el panorama es bastante desolador

- ¿Estamos como al principio?

- Ojalá que no estemos como el principio, porque algo protegen las vacunas. Pero la meta no es darse el lujo de esperar a las vacunas, sino que es reducir ahora los contagios. En la medida que hay más movilidad hay más posibilidad de desarrollar variantes en cualquier país y en cualquier momento.

- Uno de los elementos más facilitadores de la diseminación de la pandemia es la movilidad y eso lo hemos visto en todas partes del mundo. El virus se movilizó desde algún lugar remoto a un centro de abasto en Wuhan y desde ahí se trasladó a diferentes partes de China y luego a Europa. Y ya desde la cepa inicial el virus, dado la cantidad de personas infectadas, se multiplicó. Esto es como tener un árbol genealógico, donde uno tiene un tatara-tatara-abuelo, pero uno ya no es tan parecido a su ancestro, explica Dabanch. 

- A Europa ya llegó una variante muchísimo más hábil y más efectiva en la transmisión y eso tiene que ver con la movilidad de las personas.  Un país muy interconectado está muy bien, pero justamente de esa movilidad del virus ha hecho su mayor ganancia. Lo vimos en las vacaciones en España, Alemania, Italia, Inglaterra. 

- Se dice que en Chile se presionó la movilidad antes de que llegaran las vacunas y se continuó haciendo después de que se detectaron variantes como la Inglesa (B.1.1.7) y brasileña (P1)

- Creo que sí.  Creo que nos ha jugado en contra que le tenemos miedo decir que este virus mata y tuvimos un número muy persistentemente elevado luego de esa primera reducción. No digo “Primera Ola” porque si uno mira las regiones, hay algunas que han tenido una sola gran ola, como Los Ríos, Los Lagos, Araucanía y Magallanes y varias regiones del norte del país partieron más tarde. Entonces hay muchas regiones que han tenido una tremenda ola sin una reducción, como vimos en la Región Metropolitana. 

Y agrega:

- Después vino un nuevo ascenso que tiene que ver con la movilidad de las personas la RM que sale de vacaciones, se moviliza, aumentan los casos en los lugares donde las personas se movilizaron y retornan a la RM provocando este aumento de casos, con el gran problema que hoy día el país completo está en brote y entonces no tenemos ninguna posibilidad para hacer un ajuste con camas críticas que algunas regiones pudiesen aportar para los que enferman grave.

- Se habla de la posibilidad de que en Chile haya surgido una variante propia

- Una variante puede surgir en Chile, en Argentina, en cualquier parte del mundo donde número de contagios sea alto.  El contagio significa multiplicación y replicación del virus y en la fase de replicación se pueden generar cambios que, cuando se acumulan, pueden hacer surgir una modificación de importancia biológica que le permite afinidad, mayor transmisibilidad y severidad. Por eso me preocupan contagios en Chile porque donde los contagios son tan altos le damos la facilidad del virus para que encuentre una mejor adaptación.

- ¿Nuestra la vigilancia genómica puede detectar una variante chilena, con características distintas de las ya conocidas?

- Sí, hoy día se conoce muy bien la cepa original. Lo que cambia del virus es su porción más externa, en la proteína S o espiga. Esta proteína usa como un periscopio para reconocer nuestras células y entrar. Las variantes reconocen mejor a nuestro receptor, se adaptan muy bien y por lo tanto pueden infectar no una, sino cientos de células en un ser humano y eliminar cientos de millones de virus para viajar e infectar nuevamente. Estos cambios ni siquiera se producen en cualquier parte de la proteína S, sino en lo que se llama a su dominio principal, entonces sí puede reconocerse una variante chilena o cualquiera con la secuenciación. Además Chile no trabaja solo. Hay un conglomerado de países que trabajan en colaboración en la plataforma GISAID (que explicamos en el artículo Variantes: Pandemia sobre Pandemia).

- Este virus es como un atleta rapidísimo y experimentado. Cuando sentimos que lo vamos alcanzando, pone un tranco acelerado de nuevo y nos deja atrás. Por eso creo que hay que ser prudentes y reconocer las limitaciones de conocimiento que tenemos. Hay mucho que no sabemos y por eso tenemos que ser muy cautos respecto a cómo nos evaluamos y evaluar como nos va con las medidas que vamos tomando para corregir e incorporar aquellas que surten efecto y, claramente, modificar aquellas que han sido erróneas.

Para la infectóloga "los seres humanos necesitamos control y si no hay, no se van a respetar las medidas. El mismo gobierno ha reconocido que la reducción de la movilidad ha sido extraordinariamente insuficiente, de 15% hasta hace unos días". 

- En este minuto se están tomando medidas muy restrictivas, pero nuestro problema es en la comunicación. Transparentar que las camas de intensivo no salvan la vida a las personas, que con suerte salvan al 50% y en ese grupo el virus deja secuelas.  

- Me gustaría ver un mayor control del cumplimiento de las medidas con sanciones monetarias que a todos nos duelen y ojalá con una ayuda en tiempo real para aquellos en los que realmente el impacto de no movilizase es enorme. Espero de verdad que lleguemos a la población entera advirtiéndole que este virus mata y no hemos encontrado un tratamiento.

En lo inmediato, la doctora Jeannette Dabanch recomienda continuar asistiendo a las campañas de las inmunización tanto contra el COVID-19 como contra la Influenza.

- La influenza no circuló el año pasado y nosotros sabemos que los períodos de calma nos traen períodos de brotes epidémicos y no podemos arriesgarnos a que eso suceda. Por lo tanto no tengo ninguna duda respecto de continuar con la vacunación COVID y contra la influenza. No hay que temer. Hasta aquí no hemos tenido aglomeración en los centros de vacunación. El proceso ha sido bastante ordenado y el Programa Nacional de Inmunizaciones se ha ejecutado en forma brillante.

The New England Journal of Medicine: Resumen de resultados sobre la eficacia del ensayo de la vacuna contra el SARS-CoV-2 y la neutralización viral de las variantes B.1.1.7, P.1 y 501Y.V2, en comparación con las variantes preexistentes

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Escrito por Lucía Escobar

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