Angustia. Ese es el sentimiento que embarga a Danuta Rajs al ver que el manejo de las cifras de fallecidos no ha cambiado sustancialmente. En este medio, hace casi un mes, la fundadora del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) y actual asesora técnica del Comité Nacional de Estadísticas Vitales, advirtió que los datos de fallecimientos del DEIS son los únicos válidos y están disponibles a diario.
Sin ir muy lejos, el domingo 6 de julio se informaron 10.159 defunciones, mientras el lunes 7 de julio, 6.384. ¿La diferencia? El informe oficial del Ministerio de Salud incluye sólo defunciones con el test PCR positivo, provenientes además de un procedimiento insuficiente de identificación de la causa COVID-19, mientras el DEIS (incluido en el informe del domingo) abarca los dos códigos COVID-19 instruidos por la OMS, para fallecidos con y sin el examen PCR.
- La OMS ha dicho taxativamente, desde el principio, que se cuenten todas las muertes por COVID-19, con y sin examen. Por eso hay creados dos códigos distintos en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, U07.1 – Covid19 y U07.2 – Covid19. Lo que se codifica son los términos diagnósticos que el médico anotó. Si el médico dice que la persona falleció de COVID-19 o alguna palabra sinónimo de eso, que las hay, yo no lo voy a negar por no tener el resultado del examen. No es que sea sospechoso o probable, es COVID-19 porque el médico así lo indica. El test PCR es secundario y está supeditado al criterio clínico. Lo que vale es lo que le médico puso en el certificado de defunción, no un examen de laboratorio. Solo ese es el criterio que se ha usado siempre.
Pero no es sólo eso, dice Danuta Rajs. El informe oficial del Minsal, que se sustenta en el cruce de la base de datos del Servicio de Registro Civil (SRC) con la base de datos de Epivigila, también está equivocado.
- Yo no tengo ánimo político, ni un ánimo como dijo el Ministro Paris de que “hay una leve mejoría, le duela a quien le duela”. A nadie le puede doler eso. Lo que me parece espantoso es que las decisiones se estén tomando con base en datos que son erróneos, eso es lo que me desespera.
- La base de datos de defunciones del Registro Civil es como una sábana con líneas y columnas. Cada línea es una defunción y cada columna es un dato de los fallecidos como el RUT, sexo, ocupación, edad calculada y declarada - que es un método que se usa para controlar la calidad de los datos- etc. El SRC copia todo lo que dice el certificado, en el mismo formato. No es como dijo Espacio Público, que le atribuyó la forma en cómo vienen los datos, que acepta o no acepta determinados exámenes. El Registro Civil no hace esas cosas, inscribe defunciones a partir de Certificados Médicos de Defunción y eso tiene un formato. 2/3 del formulario son las cosas que el médico anota y lo que sigue son los datos que entrega la persona que va a hacer la inscripción, como la educación, ocupación, nacionalidad, estado civil y la dirección del fallecido. Eso lo anota el funcionario del SRC, es el procedimiento. Pero no agrega ni quita nada a lo que puso el médico. Sólo completa el formulario.
- Lo que ocurrió - señala la experta en Estadísticas de Salud - es que al Registro Civil se le pidió una parte de la base de datos para elaborar el informe de fallecidos. Se está usando un segmento, que no es el apropiado, porque ellos lo diseñaron así. El Registro Civil no es el culpable, sino que lo es el que pidió mal los datos. Si tú pides algo de lo que no tienes idea, vas a tener mal los datos y el informe que se haga con ellos va a estar mal .Y esa es una de mis mayores preocupaciones.
- El primer error es el método -agrega- que no se ciñe a los procedimientos indicados por la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, sino que se usa un procedimiento que se llama de nube de palabras, como cuando uno busca una palabra en un texto. Y en este caso el texto, es un segmento de la base de datos del SRC, donde omitieron una de las líneas del Certificado Médico de Defunción en la que aparecen causas de muerte. El CMD es una estructura lógica compleja. Internacionalmente se usan cinco líneas pero en Chile llevamos 13 años intentando que el Registro Civil modernice los certificados de acuerdo con las instrucciones de la OMS desde los años 90, nada menos. En fin, sólo usamos cuatro líneas. Y ellos omitieron una de esas líneas.
Y explica: el método diseñado por la División de Planificación Sanitaria del MINSAL para detectar los fallecimientos por COVID-19 en la base de datos del SRC no incluye todos los campos que se registran en el Certificado Médico de Defunción (CMD), ignorando tanto causas de fallecimiento escritas por los médicos y confundiendo la residencia de los fallecidos, que no corresponde. Y eso pasa porque la gente a cargo, son profesionales que no conocen el certificado que da lugar a los registros, que se llama Certificado Médico de Defunción. No lo conocen, no saben qué datos contiene.
La cuarta línea
- ¿Cuál línea se omitió y cuál es su importancia?
La cuarta. El médico coloca ahí causas concomitantes de importancia. Causas que contribuyeron a que la persona se agravara y muriera pero que no forman parte de la secuencia que está informada en las tres primeras líneas. Una embarazada que se enferma de COVID-19 y le da neumonía es mucho más probable que fallezca ella que otra mujer de su edad que no está embarazada. El embarazo es una situación de mayor demanda fisiológica y te coloca en riesgo. En la cuarta línea hay que anotar el embarazo o las enfermedades crónicas que la persona tenga y que no estaban dentro de la secuencia de las tres primeras líneas, como diabetes, hipertensión, obesidad. De hecho los jóvenes que han fallecido por COVID-19, al igual que en la pandemia de influenza el 2009, son muy frecuentemente obesos. Eso ocurrió antes y está pasando ahora también.
- Muchas veces - dice- la persona tiene cáncer u otra enfermedad grave y el COVID-19 queda colocado en la cuarta línea, porque el médico quiso expresar el cáncer primero y eso está bien, no importa. El tema es que las instrucciones de la OMS son precisas respecto a que tenemos que tomar en cuenta esa línea para determinar la causa básica de muerte.
La fundadora del DEIS recalca que se trata de una estructura lógica compleja que requiere ser abordada por especialistas.
- No se puede contratar más gente para el DEIS como dijo Espacio Público, porque en Chile no existen más codificadoras de mortalidad que las tres que están en el DEIS y las que jubilaron ya fallecieron casi todas. Y es que no se ha invertido en capacitación. Todo el tiempo que estuve en el Ministerio traté de conseguir recursos para esto, con las sucesivas autoridades y lo logré, excepto al final, cuando fueron predestinados todos los recursos de capacitación a los médicos. La única forma de contratar a alguien es trayéndola de otro país, como Argentina que posee buenas escuelas de formación, está cerca y hablamos un castellano similar, que es importante.
Según Danuta Rajs, las codificadoras son profesionales y técnicas altamente calificadas, que demoran mínimo un año de tiempo completo en capacitarse. En Chile no se imparte la carrera, por lo que deben ir a un curso intensivo y presencial usualmente en Cuba, Argentina o México y luego continuar con clases a distancia, donde además de las reglas internacionales de codificación aprenden anatomía y el lenguaje médico que deben interpretar.
La Residencia
El otro error importante del sistema diseñado por el Ministerio de Salud es que se incluyen campos de la base de datos del Registro Civil que no son los correctos. Lo que se está informando es la comuna de ocurrencia del fallecimiento dice Danuta Rajs.
Para fines epidemiológicos - explica- tiene que ser considerada la comuna de residencia, porque a esa población es a la que remitimos el comportamiento del fenómeno. Pero quienes elaboran el informe diario de defunciones inscritas del MINSAL se equivocaron en lo que le pidieron al Registro Civil que les transmitiera y la comuna que están informando es la comuna de ocurrencia del fallecimiento, que es mayoritariamente donde está el hospital. Tú vives en una comuna y el hospital puede estar en otra. Incluso en otra región, como la gente que ha sido trasladada por COVID-19 de Santiago a Concepción o a otras ciudades por ejemplo. Y tocó la mala suerte que moriste allá, y te registran en la oficina del SRC de Concepción, porque así lo establece la Ley del Registro Civil, pero obviamente queda anotada tu dirección de residencia habitual, incluyendo la comuna. Ellos creen que como usan otras variables que tomaron, eso les valida la comuna de residencia, pero no, todas las que consideraron representan lo mismo: la Circunscripción del Registro Civil donde quedaron inscritas las defunciones.
Ello es similar a las circunscripciones electorales, señala Rajs.
- En el caso del Registro Civil el país se divide en unas 500 circunscripciones, no son pocas. La mayor parte de las veces una comuna contiene una circunscripción, pero no siempre. Hay circunscripciones con más de una comuna, como ocurre en Magallanes o en Aysén por ejemplo, y hay comunas que, dentro de sí, tienen más de una circunscripción del Registro Civil. Pero además las circunscripciones, que en la práctica son Oficinas, tienen suboficinas que están en los hospitales y en el Servicio Médico Legal o sea lugares que sirven para inscribir defunciones.
Y todas esas suboficinas le tributan a su oficina madre. Por ejemplo Independencia es una Circunscripción que está en la comuna de Independencia, pero que además tiene cuatro suboficinas que le tributan a ella, por lo tanto es la circunscripción donde se inscriben más defunciones en el país. Porque allí están el Servicio Médico Legal con sus 10.000 y tantas autopsias anuales, el hospital José Joaquín Aguirre, el hospital San José y el hospital Roberto del Río. Pero eso no significa que los fallecidos son residentes de Independencia.
El otro día vi en un matinal al alcalde Joaquín Lavín diciendo que Las Condes tenía una letalidad del 5% y yo dije ¡por Dios! Esa letalidad no es de Las Condes, es de los hospitales que hay en esa comuna, que son hartos entre privados y la FACH, que es muy grande. Entonces tienen muchas defunciones que se inscriben en Las Condes pero no son necesariamente de residentes de Las Condes. Para analizar la letalidad de los casos de una comuna, hay que tener las defunciones de los residentes de esa comuna.
Y el alcalde Lavín toma lo que dice el informe epidemiológico presentado por el Dr. Araos, que publica el Departamento de Epidemiología que dice que proviene de la base de datos del Registro Civil. El DEIS, en cambio, a partir de la misma base de datos del Registro Civil, publica por comuna de residencia. Porque conoce este instrumento de recolección de datos y si incluso hay alguna duda, el DEIS tiene una copia física del certificado que puede consultar.
Experiencia en salud pública
A pesar de haber advertido hace casi un mes que la única fuente válida de los datos de mortalidad es el DEIS y que se ha transparentado parte de su base de datos, la confusión con las cifras se mantiene ¿a qué cree que se debe?
- Lo único que puedo pensar es que los equipos de Epidemiología del Ministerio carecen de preparación en Estadísticas Vitales y de Salud, así como de la experiencia que se necesita en el sector público. Casi todo el equipo que hoy toma las decisiones estudió en la Universidad Católica y se desarrolló profesionalmente en sus hospitales, no comparables con el rigor y las carencias de los establecimientos públicos.
- Y han hablado de cosas que no conocen, aunque las tienen a disposición. Varias veces las autoridades han dicho que el DEIS revisa antecedentes clínicos y que recibe datos del INE para codificar las causas de muerte. Por excepción y sólo en algunos casos, se revisa antecedentes clínicos. Y con el INE se trabaja en conjunto para producir la información, pero no en el proceso de codificación de las causas de muerte. Por eso cada vez que veo los informes, ruego que no vayan hablar de datos de defunciones.
- ¿Seguimos en la penumbra?
- Absolutamente. Y no creas que soy tan partidaria de que sólo se use lo del DEIS
Si uno lee el instructivo de la OMS para la pandemia, para el registro de fallecimientos por COVID-19 dice que es conveniente que el Ministerio tenga, aparte del sistema regular de estadísticas vitales, un sistema paralelo de vigilancia del comportamiento diario de la mortalidad y eso lo hicieron en un principio pero luego empezaron a dar instrucciones contradictorias y se destruyó. Y de ello hay circulares que se mandan a todo el sistema de salud, no se pueden negar.
- El jueves pasado se publicó una entrevista al Sr. Carlos Sans el ingeniero civil jefe del DEIS, en La Tercera. A mí me llamó un periodista del medio en cuestión para hacer unas consultas y al final puso sólo lo que coincidía con el Sr. Sans. Y él dijo que nunca le han pedido que cambie los datos. Estoy segura de que es así, porque no es a ese nivel donde se producen las posibles modificaciones, sino que ocurren en instancias superiores, arriba. Pero a los datos del DEIS no se les puede hacer nada, no hay cómo, porque sus datos son objeto del trabajo conjunto de tres instituciones.
¿Qué opina de que se disminuyan a 2 ó 3 días los informes de fallecidos como se anunció este fin de semana?
- No tengo objeciones en eso, porque las defunciones no se inscriben apenas ocurre el fallecimiento, eso es apenas el 10% y más o menos la mitad de las inscripciones ocurren al otro día de la muerte. Eso pasa en todo el mundo, es natural y además en este periodo de pandemia ha ocurrido bastante que toda la familia está enferma y no hay nadie que pueda ir a hacer la inscripción porque están en cuarentena. Esos cuerpos se quedan en las cámaras frigoríficas de las morgues de los hospitales hasta que un familiar se mejore, termine la cuarentena y pueda hacer los trámites. Por lo tanto, al espaciar los informes del DEIS a una o dos veces por semana ayudaría a que fueran más completos.
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